导读：文章详细阐述了平乐正骨骨质疏松症内治法与外治法的用药原则方法，并结合案例进行了浅析。平乐正骨创建了"整体与局部并重、内治与外治并举、治本与治标兼顾"的辨证用药三原则，在骨质疏松症的治疗中使用内治法与外治法结合的方法，达到内服补肾强筋健骨，外用祛风通络、健骨止痛的功效，治疗方法特色鲜明，疗效确切。举证案例以洛阳正骨近年来接诊较多的病例进行了详细分析，体现了辨证施治的特点，为骨质疏松症中医临床用药提供了参考。
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李雯霞,李洁,王秀真,赵红霞.平乐正骨骨质疏松症药物内外治法及案例浅析.天津中医药,,38(8):-.
LIWenxia,LIJie,WANGXiuzhen,ZHAOHongxia.AnalysisontreatmentandcaseofPingleorthopedicsandosteoporosisinternalandexternaltherapydrugs.TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine,,38(8):-.
平乐正骨骨质疏松症药物内外治法及案例浅析
李雯霞,李洁,王秀真,赵红霞
（医院(医院)药学部,洛阳）
平乐正骨起源于清代嘉庆年间，历经余年发展，具有完善的理论体系和丰富的学术内涵，是中国具有重要影响力的骨伤科流派之一。在骨伤科疾病的治疗中，已形成“整体与局部并重，内治与外治并举，治本与治标兼顾”的三原则，和“手法治疗、器具固定、药物疗法、功能疗法”的4个特色方法，其中药物疗法是平乐正骨系统理论的主要治疗方法之一。骨质疏松症属于平乐正骨骨伤科杂病中的一种，发病原因主要是由于骨代谢过程中骨转换失衡，骨形成降低，骨吸收增加，致使骨密度逐渐下降，继而出现骨髓多孔、骨小梁变细、骨密度降低、髓腔扩大、皮质变薄等骨结构变化，以及其所伴随的功能变化。如不及时治疗，会导致骨质疏松性骨折，给家庭和社会带来巨大的经济负担。平乐正骨在骨质疏松症的治疗中使用内治法与外治法结合的原则，以达到补肾强筋健骨与祛风通络、健骨止痛的功效。在此对平乐正骨骨质疏松症的药物内治法和外治法进行整理、阐述。1平乐正骨骨质疏松症药物治疗总则平乐正骨骨伤科杂病将骨质疏松症分为肾虚型和废用型两种，肾虚型骨质疏松症是由先天遗传、饮食劳倦、年老体衰、六淫、情志等原因所致的肾虚，属本虚标实，病位在肾，与肝、脾相关。本虚以肾（气、阴、阳）为主，还会涉及肝阴、脾气和气血不足等，标实多为瘀血。治则重在补肾，用药多遵循“内治与外治并举”的措施，以达到内服补肾强筋健骨，外用祛风通络、健骨止痛的功效。废用型骨质疏松症因肢体长期废用所致，可发生于任何年龄，亦属于继发性骨质疏松症，治则遵循废肢（侧）功能重建、药物治疗与功能锻炼并重的原则。2肾虚型骨质疏松症的药物内外治法与方药骨质疏松症在中医当属“骨痿”范畴，病位在脾、肾。肾主骨生髓，骨的生长发育和生理功能依赖于骨髓充盈及其所提供的营养。年老、久病或脾胃虚弱均可导致肾精不足，髓不能生，骨失充养而继发为病，为肾虚所致。肾虚型又可分为肾阳虚血瘀证、肾阴虚血瘀证和脾肾亏虚血瘀证。治疗时内服以补肾健脾、补肾温阳、滋补肾阴为主，外用以祛风通络、健骨止痛为主。内外兼用，疼痛消，筋骨壮。2.1药物内治法与方药2.1.1补肾健脾法脾肾亏虚血瘀证以腰脊疼痛，肌肉瘦削，神疲倦怠为主，以肢体软弱乏力，食少便溏或久泻不止，面色白，虚浮无华，心悸失眠，畏寒肢冷，舌质淡，脉细弱无力为辅。治宜健脾胃、补肝肾、益气养血，方用骨松益骨丸（医院制剂）或十全大补汤或补中益气汤。骨松益骨丸由*芪、*参、当归、杜仲、淫羊藿、延胡索、制没药、鸡血藤等组成，方中*芪、*参补脾益气、大补元气为君药。当归补血养肝、滋阴养血、濡养筋脉，杜仲补肝肾、健腰膝，淫羊藿补肾活血、强壮筋骨为臣药。延胡索行血中气滞、气中血滞，制没药活血化瘀止痛、去瘀生新共为佐药。鸡血藤行血补血、舒筋活络为使药。诸药合用，共奏补肾健脾、益气活血、强筋壮骨、通络止痛之功。十全大补汤（《医学发明》）组成：*芪10g，*参10g，白术12g，茯苓12g，当归10g，熟地*12g，白芍12g，川芎6g，炙甘草5g，肉桂0.6g。水煎服或制蜜丸，每次10g，每日2~3次。方中*芪、*参补脾益气、大补元气为君药。茯苓、白术利水渗湿，当归活血，熟地*白芍滋阴补肾，共为臣药。川芎行气，肉桂温阳，甘草调和诸药，合为佐药。全方气血双补，主治气血两虚证。补中益气汤（《李东垣医学全书》）组成：*芪15g，*参15g，白术12g，陈皮3g，炙甘草5g，当归10g，升麻5g，柴胡5g。水煎服或制蜜丸，每次10g，每日2~3次，开水冲服。方中*芪、*参补脾益气、大补元气为君药。白术利水渗湿，当归活血化瘀，共为臣药。柴胡、升麻疏肝解郁、升举阳气，陈皮理气健脾，甘草补脾益气，共为佐药，调和诸药。全方共奏补益中气、疏肝健脾理气之功。方中也可加续断、骨碎补，以增加补肝肾壮筋骨之功。2.1.2补肾温阳法肾阳虚血瘀证以腰膝疼痛酸困，畏寒肢冷为主，以经脉拘挛，下肢无力，不能持重，气短，不耐劳累，或伴腿脚抽筋，甚则腰膝关节变形，夜尿频多，舌质淡，苔白，脉沉迟为辅。治宜滋补肝肾、填精补髓、化瘀通络、健骨止痛，方用骨松强骨丸（医院制剂），由*芪、锁阳、鹿角霜、制何首乌、淫羊藿、烫骨碎补、三七、葛根组成。方中*芪补气升阳，益元气，补诸虚不足；锁阳温肾助阳，补益一身之阳气；鹿角霜补肝肾、益精血，为血肉有情之品，3味药共为君药，益气补肾，温肾助阳。淫羊藿温肾壮阳，骨碎补强壮筋骨；制何首乌补益肝肾、养血益肝、固精益肾、强筋骨，同以上诸药合用，有阴中求阳、阳得阴助、生化无穷之寓意，同为臣药。佐以三七化瘀血而不伤新血，活血定痛为佐药。葛根轻扬升散，升发清阳，温阳通脉为使药。诸药合用主次分明，相辅相成，标本兼顾，共奏益气补肾、强筋壮骨、温阳通脉、理气止痛之功。2.1.3滋补肾阴法肾阴虚血瘀证以腰背疼痛，腰膝酸软无力，五心烦热为主，以眩晕耳鸣，或耳聋，口燥咽干，潮热盗汗，形体消瘦，失眠健忘，齿松发脱，手足麻木，胸胁刺痛、痛有定处、拒按，舌质暗红少津，少苔或无苔，脉细数或细涩为辅。治宜滋补肝肾、填精补髓、化瘀通络、健骨止痛，方用骨松健骨丸（医院制剂），由熟地*、山茱萸、当归、淫羊藿、菟丝子、枸杞子、白术、地龙组成。方中重用熟地*滋阴补肾、填精益髓；山茱萸补养肝肾并能涩精，同为君药。当归补血养肝、滋阴养血、濡养筋脉；淫羊藿益肾活血、强壮筋骨，两药配伍用于方中，取阳中求阴之意，两者共为臣药。菟丝子滋补肝肾、固护肾精；枸杞子有养阴补血、滋补肝肾功效，两者共为佐药。白术补气健脾、固护胃气，又可减缓多味补阴药物腻胃之弊端；地龙性喜走窜，走而不守，为入络之佳品，畅通骨络，两者动静互补，相得益彰，同为使药。综合全方，具有滋补肝肾、填精补髓、化瘀通络、壮骨止痛之功效。2.2药物外治法与方药外用药物一般以洗剂或膏药局部作用于患处，以达到活血通络止痛的效果，方用活血接骨止痛膏烊化后贴于局部，或用骨松外洗药局部中药熏洗舒筋活络、益肾壮骨、活血止痛。活血接骨止痛膏为平乐正骨经典名方，止痛效果显著，研究颇多，在此不再过多阐述。骨松外洗药组成：透骨草、伸筋草、制川乌、制草乌、鸡血藤、牛膝、续断、骨碎补、淫羊藿、白术、当归、川芎、麻*、桂枝、制乳香、制没药、花椒、延胡索。方中透骨草、伸筋草祛风除湿，舒筋活络；重用制川乌、制草乌，祛风除湿，温经止痛，对于风寒湿痹、关节疼痛尤为有效，4味药共用为君药。鸡血藤活血调经止痛，续断、牛膝、骨碎补、淫羊藿补肝肾、强筋骨，温补肾阳，白术、当归、川芎活血补血，共为臣药。麻*、桂枝、花椒发散升阳理气，佐助君臣发挥药效；制乳香、制没药、延胡索活血定痛，消肿生肌，共为使药，强化止痛之效。全方共奏祛风除湿、舒筋止痛、强筋健骨之功效，每日熏洗痛处，效果良好。3废用型骨质疏松症的药物内外治法与方药长期卧床或其他原因导致的肢体长期失用或固定，致局部气血流通缓慢，循行不畅，甚至瘀滞不通，造成筋骨失养，筋弛骨软，则为气机不畅所致，即为废用型骨质疏松症，可发生于任何年龄，症状表现与骨质疏松症的程度成正比。发生在上肢者，活动后症状减轻；发生在下肢者，活动后往往出现暂时性症状加重、肿胀、指压性水肿等。此类骨质疏松症实属继发性骨质疏松症，治则遵循“治本与治标”兼顾“整体与局部并重”的原则，要对废用肢体的症状（如骨折）进行有效处置，比如骨水泥强化、椎体形成术等重建肢体运动能力，同时合并骨质疏松类药物强化骨质，标本兼治，治宜益气健脾、活血养血、补肝肾、强筋骨。平乐正骨主张在废用型骨质疏松症治疗中药物与锻炼并重，肢体的锻炼亦非常重要，在此仅对药物疗法简要说明。3.1药物内治法与方药治宜益气健脾，活血养血。用加味益气丸（医院制剂）合养血止痛丸（医院制剂）口服；局部发亮发热者可用补中益气汤（详见“2.1.1”）加地骨皮、牡丹皮、桑寄生；上肢症状加桑枝、丝瓜络；下肢症状加防己、木瓜、牛膝、茯苓，水煎服。3.2药物外治法与方药方用苏木煎合海桐皮汤水煎外洗。苏木煎组成：苏木、大力草、艾叶、伸筋草、鸡血藤各30g，卷柏、羌活、川牛膝各10g。水煎温洗或热敷患处。功善温经活血、舒筋利节，用于治疗筋内僵凝、关节伸屈不利。4典型病案4.1病案1患者女性，71岁，年6月28日就诊，主诉：近2年反复出现腰背部间断性疼痛。9年前（年1月）曾确诊绝经后骨质疏松症，既往合并胆囊结石、肝囊肿。门诊胸腰段侧位X线检查示腰（L）1、L4椎体变扁，胸腰段椎体退行性改变，胸腰段椎体骨质疏松。查骨吸收标志物Ⅰ型胶原C-末端肽（CTX）为0.μg/mL（正常值0.~1.μg/mL）；骨源性碱性磷酸酶（BAP）为9.5μg/L（正常值3.8~22.6μg/L）。诊断为绝经后骨质疏松症（中医辨为肾阳虚血瘀证）。门诊开具骨松强骨丸6g，碳酸钙D3片0.5g，口服，每日两次。2诊：年7月26日随访表示疼痛减轻，继续开具骨松强骨丸（1个月量）、碳酸钙D3片。3诊：年12月30日复查胸腰段侧位X线示L1、L4椎体陈旧骨折可能，腰骶部移行椎，胸腰椎退行性病变。查CTX为0.μg/mL，BAP为10μg/L，CTX恢复正常。4诊：年7月9日因腰背部疼痛再次就诊，胸椎侧位X线示胸（T）12椎体骨折，胸椎退行性病变。腰椎侧位X线示L3椎体骨折，L4/5、L5/骶（S）1椎间盘病变，腰椎退行性病变。骨密度检查示严重骨质疏松。按语：此例患者属于肾阳虚型骨质疏松症，服用骨松强骨丸合碳酸钙D3片，有效地缓解了患者疼痛乏力等症状，但是从X线来看并未改善太多，且不能降低患者发生骨折的几率。现代骨质疏松症的治疗并不以中药为重，而以影响骨吸收与骨代谢的双磷酸盐类等西药为临床一线用药，在临床单用中药治疗已十分罕见，以下再举1例中药合并双磷酸盐类药物治疗骨质疏松症的案例，这种疗法现今较为常见。4.2病案2患者女性，77岁，年2月27日就诊，主诉：近5年反复出现腰背部间断性疼痛，双下肢抽筋，1周前无明显原因出现腰背部疼痛。患者乏力汗多，舌质淡，舌苔薄白，脉弦细。查X线骨密度提示严重骨质疏松。诊断：骨质疏松症伴病理性骨折，左膝关节置换术后，左大转子骨折钢板内固定术后，高血压病1级，2型糖尿病，慢性缺血性心脏病[中医诊断为瘘病（脾肾气虚证)，膝痹，眩晕，消渴，瘿病，胸痹心痛]。用药：骨松益骨方（同“2.1.1”中骨松益骨丸方药）每日两次水煎服，骨松外洗药每日1次熏洗，同时全程给予骨化三醇软胶囊（每次0.25μg）、碳酸钙D3片（0.5g）、盐酸氨基葡萄糖片（每次0.75g）、芪仲腰舒丸（每次6g，每日两次）口服进行治疗；另需服用卡托普利片、二甲双胍片、格列本脲片治疗既往合并症。5d后患者腰背疼痛、活动受限改善，病情缓解，在骨松益骨方原方基础上加五味子、芡实、金樱子涩肠止泻。第6天予唑来膦酸5mg静脉滴注抑制骨吸收，提高骨密度。12d后患者腰背、双膝部疼痛不明显，活动受限改善，全身乏力明显减轻，可自行起床、站立、行走，行走距离较前增加，病情好转后出院。按语：根据平乐正骨中医辨证依据，患者年老体衰，肾精亏虚，脾气不足，肾主骨，腰为肾之府，肾气不足则腰失温养、骨失所荣，故腰部疼痛。脾主四肢，脾气亏虚则气血失荣、四肢失养，故肢体酸软、全身乏力。久病入络，寒凝血瘀，筋脉失养，关节不利，故功能活动受限。舌质淡，舌苔薄白，脉弦细均为脾肾气虚、气血瘀滞、骨失荣养之征。四诊合参，中医辨病为骨痿，证属脾肾气虚，骨断筋伤，气血不畅，络脉瘀滞。予骨松益骨方补肾健脾、养血活血、强筋壮骨、通络止痛，合并骨松外洗药腰背部熏洗舒筋活络、益肾壮骨、活血止痛，有效缓解患者疼痛。此病例为中西药结合治疗原发性骨质疏松症病例，膦酸盐类（如唑来膦酸）是临床治疗骨质疏松症的一线药物，可有效降低骨转换率，增加骨密度，但过度应用也会引起骨骼韧性降低，从而导致骨质量下降。孔西建等研究指出骨松益骨方可有效促进骨形成，在一定程度上抑制骨吸收，防止骨密度下降，缓解骨质疏松症患者的骨骼疼痛，降低脆性骨折发生率，但起效缓慢，抑制骨吸收作用不明显；阿仑膦酸钠起效较快，可以有效抑制骨吸收，但促进骨形成不显著，两者联合应用，发挥各自优点，为中西医结合治疗骨质疏松症提供了思路。5总结骨质疏松症因其发病机制与人体生长规律有关，虽然目前有大量的抗骨质疏松症药物，但尚无一种特效的抗骨质疏松症药物。西医治疗骨质疏松症药物主要有雌激素类、降钙素类、双磷酸盐类、锶盐、选择性雌激素受体调节剂、维生素D及钙剂等，因机制明确，疗效确切，已是临床一线用药，还有RANKL抑制剂类生物制剂等新药，不良反应有待验证，如治疗绝经后骨质疏松症的雌激素，长期使用会增加罹患肿瘤风险，限制了临床的推广应用，故探索中医药防治绝经后骨质疏松症成为新的热点。目前的研究只能根据不同类型骨质疏松症患者，选择合适的药物进行治疗，而如何更多地发挥中医药的优势也是未来工作的重中之重。基金项目：年河南省中医药科学研究专项重点项目（TCM004）；年河南省中医药科研专项项目（ZY，ZY）。
作者简介：李雯霞(-),女,硕士,药师,主要从事中药制剂及质量标准研究。
通讯作者：赵红霞。
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