跟裴永清教授学用抵挡汤
作者：刘建*
裴永清，北京中医药大学教授，首都国医名师，医院专家。乃当代伤寒大家刘渡舟先生之高徒，深得刘老真传，著有《伤寒论临床应用五十论》一书，刘老亲自为其书作序，赞赏有佳，谓其“青出于蓝而胜于蓝”。临床善用经方治疗疑难杂症。笔者有幸跟师待诊，受益良多。今就跟裴师学用抵挡汤之体会浅谈一二，并附笔者临证医案二则，与同道共勉。
抵挡汤出自《伤寒论》，由大*、水蛭、虻虫、桃仁组成，用于血瘀诸证，为业界人人尽知，但今人能用于临床者，少之又少。笔者在未跟裴师临证之前就从未用过。自跟裴师临证，每见裴师临证凡见舌、脉、证中有瘀血征象者必用之。裴师认为，今之临床鲜用者，大抵误认为抵挡汤逐瘀活血之力强悍，恐伤人正气。然裴师多年的临床经验证实，抵挡汤活血化瘀之功甚好，迥非其它一般活血化瘀之方所及，临床凡遇瘀血之证，或用一般常用活血化瘀药治疗而效果不显者，皆可投以抵挡汤治之，且绝无伤人正气之弊，可谓“有故无殒，亦无殒也”。
自《*帝内经》四乌贼骨一芦茹丸以降，仲景首开活血化瘀之先河，在《伤寒论》、《金匮要略》中，有抵挡汤、下瘀血汤、大*?虫丸、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸等多首活血化瘀之方，然抵挡汤位于诸方之首，且下瘀血汤、大*?虫丸都由抵挡汤化裁而来，这也是古人示我们临证加减的范例。故我们在临证时，用古人之方，更要习古人之法。正如裴师所言：“勤求古训，博采众方，师其法而不泥其方。”血瘀证为临床常见证，但导致血瘀的机理各不相同，故治疗血瘀证，也绝不是活血化瘀方或活血化瘀药的简单堆砌，而是针对其致瘀的病因病机，辨证施治。如对于阴虚致瘀者，滋阴即是化瘀；血虚致瘀者，养血即是化瘀。裴师在临床中应用抵挡汤甚广，如精神病、妇科病、肝病及心脑血管疾病等，远远扩大了抵挡汤的使用范围，且强调加减而用，随证治之。师曰：“经方也好，时方也好，在临床应用时大都要随证加减变化，因为病人照原方证得病者十之一二，…….，用抵挡汤治疗血瘀诸证也不例外，也要因人而异，随证加减；或与其它方相配伍组成合方之治，或在药物上加减。”
医案1：闭经
孙某，女，36岁。初诊日期年10月8日。
闭经4个月。该患一年前曾闭经2个月，余以血府逐瘀汤5剂后月经来潮，正常半年后又现闭经。刻诊：月经4月未行，末次月经年6月3日，心烦易怒，夜寐多梦，时有小腹闷胀，大便偏干欠畅，小便正常，饮食可，舌质暗红，边尖有瘀点、瘀斑，苔白，脉沉弦。证属气滞血瘀，闭阻胞宫。治以疏肝理气，活血化瘀。处方：以血府逐瘀汤加味，当归20g，生地15g，桃仁10g，红花10g，赤芍15g，柴胡10g，川芎10g，桔梗10g，枳壳10g，川牛膝30g，三棱10g，莪术10g，5剂，水煎服，日一剂。二诊：服上方后大便已畅，但经血仍未行。查超声提示：子宫内膜1.3cm，此系瘀滞日久，病重药轻，力有不逮，再依前法，合入抵挡汤，以破血通经，处方：当归20g，生地15g，桃仁10g，红花10g，水蛭10g，酒大*10g，虻虫10g，赤芍15g，土鳖虫10，川芎10g，川牛膝30g，卷柏15g，三棱10g，莪术10g，郁金15g。5剂，水煎服，日1剂。三诊：服上方后月经来潮，量多，下大量血块，色深红，行经七天而止。继以养血调经之法调治月余，月经如期而至，诸证皆除，随访至今月经正常。
按：患者因情志不畅，气滞血瘀，而致经闭不行，初病轻浅，因予血府逐瘀汤，血虽行而瘀未消，久则瘀闭深重。再予血府逐瘀汤则病重药轻，力有不逮，故据裴师经验，合入化瘀重剂抵挡汤，1剂知，3剂已，效在不言中。
医案2：腰间盘脱出
郭某，男，47岁。初诊日期：年2月16日。
该患糖尿病史八年。一直肌注胰岛素维持治疗，血糖控制尚可。腰脱病史三年。时轻时重，每遇劳累后加重。春节前因搬重物而复发加重。经骨科手法复位并配合骶管治疗效果不显而建议手术治疗。因患者不愿手术而转求中医。刻诊：双小腿疼痛，足踝部麻木，以左侧为重，夜不能寐。因病来卧床上火致血糖升高，空腹8.6mmol/L，大便干结，五六日一次且须开塞露辅助通便，尿*，口苦，心烦，舌暗，苔*略腻，脉弦。证属瘀血阻络，兼少阳相火，阳明里实，治以化瘀通络，清相火通里实，以抵挡汤合活络效灵丹、大柴胡汤加减。处方：柴胡15g*芩10g，半夏10g，赤芍15g，枳实20g，生川*10g（后下），桃仁15g，水蛭10g，土鳖虫10g，当归15g，丹参15g，乳没各10g，川牛膝30g，生地30g，寄生30g，川断30g。5剂，水煎服，日一剂。二诊：服上方后小腿疼痛明显减轻，可以正常睡眠，大便通畅，尿*减轻，口苦心烦改善，空腹血糖7.1mmol/L，此系相火清，腑实去，瘀血减。转以补肾祛瘀通络为治，目前仍在治疗中，已恢复工作，唯觉足踝部发紧感，余证皆除。
按：笔者以前凡瘀血疼痛者喜用张锡纯的活络效灵丹，自跟裴师学用抵挡汤后，将两方联合应用，常有1加1大于2的效果，本案即是。
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本文为弘医堂百师千徒传承工程学员作业。
作者：刘建*，年毕业于辽宁中医药大学，第二批全国优秀中医临床人才，全国基层优秀名中医，营口市名中医，辽医院主任中医师。
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